メール予約いただいた日の翌診察日に、クリニックよりご予約確認のお電話を入れさせていただきます。10:00〜19:00の間でお電話をさせていただいて宜しい時間帯と、お電話番号をご記入ください。
なお、お電話が通じない場合、ご予約は無効となります。また3日以上経過しても当院から連絡を差し上げない場合、メール不着信の可能性がありますので、恐れ入りますが、あらためてご予約メールをいただくか、お電話でご予約ください。
個人情報の取り扱いに関しましては、プライバシーポリシーをご覧ください。
| お名前 | |
|---|---|
| ご住所 | |
| メールアドレス | |
| 性別 | 女性 男性 |
| 年齢 | |
| 希望治療 | |
| お電話番号 | |
| 通話時間帯 | 時〜 時 |
| 予約希望日(第1希望) | 月 日 |
| 予約希望日(第2希望) |
月
日 ※本日より3日目以降の予約希望日を入力して下さい。 (2日以内の場合は、直接クリニックへお電話ください) |
| 予約内容 |
カウンセリングのみ カウンセリングにつづいて治療もおこなう |